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東莞醫(yī)保報銷范圍保門診報銷

提問: 難忘也得亡 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學霸說保險-婕西

關于醫(yī)保的報銷流程在前段時間是學姐講過的。醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄",應該還有人不知道是什么意思。大家清楚醫(yī)保報銷的范圍是什么嗎?

首當其沖的就是,就診所到的醫(yī)院就是一所定點醫(yī)院,離開的時候,醫(yī)保才報銷了一點點,感到困惑至極。

今天就由我,你們的學姐,來給大家講一下,在醫(yī)保中十分重要的細則,我們往往卻不怎么關注過。

大家一定要仔仔細細地去了解,請勿到點了,連是否符合醫(yī)保報銷范圍,能夠為我們報銷的額度是多少也不知道。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。下面就為大家一一解釋:

起付線

起付線就是我們常說的報銷起點,超過了這個起點才能報銷一部分醫(yī)療費用。

按一年的時間算咱們因為治病的花銷加在一起,要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,這就需要我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者也能由個人自付。

醫(yī)療花費的所有醫(yī)療費全部都算到一起,只有超過起付線的那一部分花銷,社保統(tǒng)籌基金才按比例給報銷。(一些有關社保統(tǒng)籌基金的知識,在后面學姐會進行說明,目前咱們先來簡單的看一下咱們國家專門用來給參保公民報銷使用的資金)

各地的經(jīng)濟情況不盡相同,所以地方上面的起付線也是不一樣的,按照原則,起伏線的高低是通過當?shù)芈毠さ墓べY來確定的,一般是按工資的10%左右來確定。此外,不同等級的醫(yī)院,起付線也有一定差別。

封頂線

一般來講,國家給你報銷醫(yī)療費也是有限額的。

雖然醫(yī)保報銷額度被國家有所限制,為了保險報銷有一定范圍,規(guī)定了只有在一定范圍才能報銷。

其實國家有這樣的想法,有這樣的決定是為了參保人更加了解并使用醫(yī)保,這樣不至于得了大病去社會統(tǒng)籌基金,其他人就不會得到正常醫(yī)保保障。

這是因為地區(qū)經(jīng)濟狀況不同,才會有封頂線的不同,原則上,控制封頂線的多少是由當?shù)芈毠つ昶骄べY來決定的。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

能夠決定我們報銷比例的是我們在什么級別的醫(yī)院進行治療的,花了多少錢的醫(yī)療費用,就診醫(yī)院,報銷比例,個人負擔它們之間的比例都是有一定的關聯(lián)的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例就低,個人負擔就越高;醫(yī)療費方面的錢花的越多,能報銷的比例就越多,自己花的錢就更少一點。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

用一種簡單的方式來說。若想報銷治療時的費用,醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ū仨氃谥付ǖ尼t(yī)院和藥店使用。

如果我們買藥沒有去定點藥店,就醫(yī)也沒有選擇相關的定點醫(yī)療機構,只能出現(xiàn)兩種情況,一種是難以報銷,一種是報銷得很少。

若是想要對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,這件事情要再激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ臅r候進行,區(qū)域不同,那么可以用來綁定的定點藥店與定點醫(yī)院的數(shù)量也是不同的,正常情況下是2~4個。

此外,如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢?定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定的操作必不可少。

選定之后,這“兩定點”就是我們進行就醫(yī)的地點,并且不僅可以在定點醫(yī)療機構購買藥品,而且還能持處方在若干定點藥店購藥。

需要我們重視的是,要是不屬于急診和急救的情況,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時所產(chǎn)生的這部分費用,醫(yī)療保險基金是不會支付的。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內(nèi)臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內(nèi)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于在這里這方面我們的支出費用,例如日常生活用品、院內(nèi)運輸服務器和水電等,醫(yī)保不會進行另外的報銷,而醫(yī)院也不會收取我們的費用。

我們需要對這方面留個心眼,以下這些生活服務項目和服務設施,是不能通過基本醫(yī)療保險基金來付款的:

? 就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;
? 空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學姐之所以前面不講這部分內(nèi)容,留到最后來講,是因為這部分我們不用深究,了解就好,不會對我們產(chǎn)生很大影響。

在平時生活中,對于大部分人來說,你只要知道社保卡或醫(yī)??ㄗ约嘿~號上還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。

學姐曾經(jīng)說過,醫(yī)療保險繳納的時候,公司繳納部分要多于個人繳納也就是要交工資的8%,個人需要繳納約工資的2%,但在不同地區(qū)比例有所區(qū)別,這一部分醫(yī)保費用會去以下兩個地方:

個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以在我們平時感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時,直接劃卡消費;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,可以在我們得了較為嚴重的病,需要交住院費、醫(yī)療費時,得到一定比例的報銷。

不過以上是偏為模糊的觀點,都是這樣的,這個比個人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付局限性比較小。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

你們要仔細看一下的是:原則上這里的余額就是用作醫(yī)療服務保障的。僅有個別的地方能用來買商保、提現(xiàn)等一系列操作。

只有滿足了必需的條件,個人賬戶中的余額才可以進行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承這些操作;

如果我們不幸離世,而且個人賬戶內(nèi)還有余額的話,就可以由繼承人支配使用,如果繼承人沒有參保這筆錢將做一次性支付處理;

沒有繼承人的,個人賬戶余額“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

總的來說,統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來報銷我們的醫(yī)療費,它不會對我們產(chǎn)生什么大的作用,我們不必對其憂慮,我們只需要知道個一二就行了。

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以上就是我對 "東莞醫(yī)保報銷范圍保門診報銷"的圖文回答,望采納!

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