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廈門小孩醫(yī)保報銷范圍

提問: 與孤獨伴 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質回答

學霸說保險-海倫

醫(yī)保的報銷流程,學姐在之前是給大家講過的。有點小伙伴肯定還很迷惑,不知道"兩定點,三目錄"是什么意思。如何界定醫(yī)療保險的報銷范圍?

尤其要緊的事就是,就診所到的醫(yī)院就是一所定點醫(yī)院,結束了所有的程序,經由醫(yī)保報銷的就診費用極少,覺得很不能理解。

OKOK~今天學姐就來跟大家好好講講,關于醫(yī)保,那些我們并不在意但卻十分重要的細則。

對此大家一定要進行具體了解,要報銷時,還弄不懂醫(yī)保是否可以報銷,能報銷多少都不清楚。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們一起來了解一下關于這些名詞的解釋:

起付線

說得通俗一點,起付線就是我們申請報銷的底線,超過了這個所謂的起付線,才能報銷我們的部分醫(yī)療費。

一年當中花費的醫(yī)療費的總數(shù)額沒有超過規(guī)定要求的起付線,那我們要個人賬戶支付這些醫(yī)療費用,或者是個人自付。

當所有的花費加在一起,超過了起付線超過的那一部分社保統(tǒng)籌基金才會按比例來報銷費用。(社保統(tǒng)籌基金怎么理解,在后面的內容當中我會進行講解,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報銷用的錢)

因為很多地方的經濟情況是不同的,所以起付線的高低也不會一樣,原則上來說,起付線的多少控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。此外,不同等級的醫(yī)院,起付線也有一定差別。

封頂線

通俗的來說,就是國家給你報銷的醫(yī)療費用也有封頂線。

因此國家才會限制報銷醫(yī)療費的額度,規(guī)定在起付線到封頂線的這些花費才能報銷,這感覺就很“小氣”。

因此國家這么做,是為了保證參保公民們都能正常使用醫(yī)保,因為有一部分人得了大病會花掉社會統(tǒng)籌基金中很大一部分錢,導致一些人得不到正常醫(yī)保保障就是那些多花費統(tǒng)籌基金而造成的。

不同地區(qū)經濟條件不允許,封頂線也會有很大差異,原則上,控制封頂線的多少是由當?shù)芈毠つ昶骄べY來決定的。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

能夠決定我們報銷比例的是我們在什么級別的醫(yī)院進行治療的,花了多少錢的醫(yī)療費用,也就是說如果你選擇的醫(yī)院級別越高,那么你的報銷就越低,個人承擔的負擔就很高了;花費醫(yī)療費用越高,報銷比例越高,個人負擔比例越低。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進行刷卡才可以。

如果我們買藥沒有去定點藥店,就醫(yī)也沒有選擇相關的定點醫(yī)療機構,只能出現(xiàn)兩種情況,一種是難以報銷,一種是報銷得很少。

我們在激活社??ɑ蛘呤轻t(yī)保卡的時候,可以對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,各地的情況是不一樣的,所以可以用來綁定的定點醫(yī)院以定點藥店的數(shù)量也不會一樣,2~4個是通常的數(shù)目。

那么,如果申請長期異地就診呢?定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定的操作必不可少。

選定之后,這“兩定點”就是我們進行就醫(yī)的地點,并可自主決定在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購藥啦。

值得我們花精力關注的是,不在急診和急救的范圍內,關于參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構進行就醫(yī)所消費的這些費用,不屬于醫(yī)療保險基金支付的范圍。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟洕?、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于屬于這里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等相關的一些費用,在醫(yī)保報銷的范圍外,但醫(yī)院這部分的費用是免費的。

值得我們注意的是,基本醫(yī)療保險基金不提供的生活服務項目和服務設施,有這些:

? 就(轉)診交通費、急救車費;
? 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學姐之所以最后再講這部分內容,原因是對于這部分內容我們只需要了解就行了,實際上并不會太影響我們。

對于我們日常來說,對于個人賬戶在社保卡或醫(yī)??ㄉ?ldquo;還有多少余額?,這些余額能做什么?”這些問題,我們清楚就行了。

學姐曾經說過,日常生活中,我們繳納醫(yī)療保險時,費用繳納由公司和個人兩部分構成,個人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),這一部分醫(yī)保費用會通過兩個途徑:

個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院的門診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)??ǜ犊畹模?/p>

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,目的就是使我們在住院醫(yī)病時可以得到報銷來減少費用壓力。

不過這是一種概括性的說法,我們要了解我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分是比這個要難得多的,支付范疇比較廣。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

大家需要認真看下的是:個人賬戶的錢不可以用作醫(yī)保以外的使用。僅限極少數(shù)地區(qū)用來買入商?;蛘咛岈F(xiàn)等操作。

倘若要結轉使用和繼承個人賬戶中的余額,要滿足一定的要求才可以;

如果我們因為特殊情況意外身故,且個人賬戶內仍然存在有一定余額的話,這筆錢可由法定或指定人員繼承,沒有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢;

如果沒有繼承人的話,個人賬戶的余額會被“充公”,全部劃入社會統(tǒng)籌基金中去;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它影響我們個人的程度很小,并不需要我們操心,大家不需要對其太過深究。

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以上就是我對 "廈門小孩醫(yī)保報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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