提問: 半吊z1女人
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答
盡管之前學姐講過了醫(yī)保報銷的流程。有些小伙伴一定還出去迷惑狀態(tài),對醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄"還不太了解。大家清楚醫(yī)保報銷的范圍是什么嗎?
尤為突出的是,去的醫(yī)院明明就是定點醫(yī)院,最后看完病,醫(yī)保報銷的費用才一小部分,感到十分迷惑。
今天學姐就來和大家好好說一說,那些不起眼的細則往往是醫(yī)保十分重要的。
對此大家一定要進行具體了解,不要到時候,連醫(yī)保報不報銷得了,具體報銷多少都不知道。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們一起來了解一下關于這些名詞的解釋:
起付線
起付線就是政府所規(guī)定的報銷基線,超過了這個數(shù)額才能進行報銷。
每年產生的醫(yī)藥費如果加在一起都沒有超過規(guī)定的起付線,那就只能是我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者是自付由個人承擔。
累計金額只有在超過了起付線的情況下,超過的部分社會統(tǒng)籌基金才會按照比例來報銷。(社會統(tǒng)籌基金的相關內容,學姐會在下面進行講解,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報銷用的錢)
各地的經濟情況不盡相同,所以地方上面的起付線也是不一樣的,按照相關的規(guī)定起付線到底應該定多高?是根據(jù)當?shù)氐穆毠つ昶骄べY10%上下來確定的。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,
一般來講,國家給你報銷醫(yī)療費也是有限額的。
因此國家才會限制報銷醫(yī)療費的額度,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報銷,顯得很“摳門”。
這樣做國家是有規(guī)定的,是為了保證參保公民們都能正常使用醫(yī)保,這樣不至于得了大病去社會統(tǒng)籌基金,為了其他一些人能夠正常得到醫(yī)保保障我們參保人要好好使用醫(yī)保。
這是因為地區(qū)經濟狀況不同,才會有封頂線的不同,原則上,控制封頂線的多少是由當?shù)芈毠つ昶骄べY來決定的。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
社保能夠報銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費用是息息相關的,就診醫(yī)院,報銷比例,個人負擔它們之間的比例都是有一定的關聯(lián)的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例就低,個人負擔就越高;花的醫(yī)療費用數(shù)額越大,報銷時的比例就越大,自己要掏的錢就越少。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進行刷卡才可以。
要是我們選擇了非定點醫(yī)院或是藥店,只能出現(xiàn)兩種情況,一種是難以報銷,一種是報銷得很少。
激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ耐瑫r會對定點醫(yī)院和定點的藥店進行相關的綁定,區(qū)域不同,那么可以用來綁定的定點藥店與定點醫(yī)院的數(shù)量也是不同的,正常情況下是2~4個。
此外,如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢?不僅要重新綁定定點醫(yī)院,還要重新綁定定點藥店。
選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就發(fā)生了變化,變到我們選定的這“兩定點”了,并且我們在選擇購藥地點上非常的自由,可以在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購買。
要特別注意,除急診和急救這種類型的救助外,參保人員并未到選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),那么這里所花費的費用,不是由醫(yī)療保險基金來進行支付的。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟洕?、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于已經在這里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等費用,醫(yī)保不會進行另外的報銷,而醫(yī)院也不會收取我們的費用。
需要注意的是,基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用,主要包括:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學姐之所以前面不講這部分內容,留到最后來講,是因為這部分內容對我們來說屬于“了解一下就好”的水平,實際上并不會太影響我們。
在平時生活中,對于個人賬戶在社??ɑ蜥t(yī)保卡上“還有多少余額?,這些余額能做什么?”這些問題,我們清楚就行了。
之前學姐也有這樣講過,醫(yī)療保險在我們日常繳納的時候,費用繳納由公司和個人兩部分構成,個人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),這筆醫(yī)保費用會到達以下兩個賬戶:
個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院門診看感冒發(fā)燒或藥房拿藥是可以劃卡消費的;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這樣我們可以報銷部分款項,少花費一些費用,在治療嚴重疾病的時候。
但這是比較籠統(tǒng)的講法,其實,這個比個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構成要簡單一點,支付范圍也更廣一點。
我們的個人賬戶由三部分組成:
要關注的是:原則上這里的余額就是用作醫(yī)療服務保障的。唯有個別地區(qū)能夠拿來進行購買商保、提現(xiàn)等操作。
符合一定的條件個人賬戶中的余額就可以結轉使用和繼承;
如果我們因為一些原因不幸身故,而且個人賬戶內還有余額的話,可以劃入繼承人的賬戶,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;
沒有繼承人的,個人賬戶余額“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:
統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它不會對我們產生什么大的作用,不需要我們擔憂它,我們只需要知道個一二就行了。
想要充分了解社保知識,光看這篇文章可不夠!如果你依舊對社保知識存在疑惑,可以找學姐進行詳細咨詢-關注【學霸說保險】公眾號 ,里面有全網最全的社保類知識,幫助你充分利用社保福利,省一大筆錢!
以上就是我對 "兒童醫(yī)保報銷疾病范圍"的圖文回答,望采納!
全網同號:小秋陽說保險,歡迎搜索!
上一篇: 富德生命富享人生年金險怎么購買
下一篇: 三峽人壽福至尊保A款購買地區(qū)
掃碼關注微信公眾號
幫你花更少的錢,買對的保險
關注【小秋陽說保險】
解決你所有的保險疑問
微信掃一掃下方二維碼
閱讀更多文章