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兒童醫(yī)保報銷疾病范圍

提問: 半吊z1女人 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質回答

學霸說保險-靜文

盡管之前學姐講過了醫(yī)保報銷的流程。有些小伙伴一定還出去迷惑狀態(tài),對醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄"還不太了解。大家清楚醫(yī)保報銷的范圍是什么嗎?

尤為突出的是,去的醫(yī)院明明就是定點醫(yī)院,最后看完病,醫(yī)保報銷的費用才一小部分,感到十分迷惑。

今天學姐就來和大家好好說一說,那些不起眼的細則往往是醫(yī)保十分重要的。

對此大家一定要進行具體了解,不要到時候,連醫(yī)保報不報銷得了,具體報銷多少都不知道。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們一起來了解一下關于這些名詞的解釋:

起付線

起付線就是政府所規(guī)定的報銷基線,超過了這個數(shù)額才能進行報銷。

每年產生的醫(yī)藥費如果加在一起都沒有超過規(guī)定的起付線,那就只能是我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者是自付由個人承擔。

累計金額只有在超過了起付線的情況下,超過的部分社會統(tǒng)籌基金才會按照比例來報銷。(社會統(tǒng)籌基金的相關內容,學姐會在下面進行講解,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報銷用的錢)

各地的經濟情況不盡相同,所以地方上面的起付線也是不一樣的,按照相關的規(guī)定起付線到底應該定多高?是根據(jù)當?shù)氐穆毠つ昶骄べY10%上下來確定的。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,

封頂線

一般來講,國家給你報銷醫(yī)療費也是有限額的。

因此國家才會限制報銷醫(yī)療費的額度,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報銷,顯得很“摳門”。

這樣做國家是有規(guī)定的,是為了保證參保公民們都能正常使用醫(yī)保,這樣不至于得了大病去社會統(tǒng)籌基金,為了其他一些人能夠正常得到醫(yī)保保障我們參保人要好好使用醫(yī)保。

這是因為地區(qū)經濟狀況不同,才會有封頂線的不同,原則上,控制封頂線的多少是由當?shù)芈毠つ昶骄べY來決定的。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

社保能夠報銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費用是息息相關的,就診醫(yī)院,報銷比例,個人負擔它們之間的比例都是有一定的關聯(lián)的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例就低,個人負擔就越高;花的醫(yī)療費用數(shù)額越大,報銷時的比例就越大,自己要掏的錢就越少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進行刷卡才可以。

要是我們選擇了非定點醫(yī)院或是藥店,只能出現(xiàn)兩種情況,一種是難以報銷,一種是報銷得很少。

激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ耐瑫r會對定點醫(yī)院和定點的藥店進行相關的綁定,區(qū)域不同,那么可以用來綁定的定點藥店與定點醫(yī)院的數(shù)量也是不同的,正常情況下是2~4個。

此外,如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢?不僅要重新綁定定點醫(yī)院,還要重新綁定定點藥店。

選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就發(fā)生了變化,變到我們選定的這“兩定點”了,并且我們在選擇購藥地點上非常的自由,可以在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購買。

要特別注意,除急診和急救這種類型的救助外,參保人員并未到選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),那么這里所花費的費用,不是由醫(yī)療保險基金來進行支付的。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟洕?、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于已經在這里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等費用,醫(yī)保不會進行另外的報銷,而醫(yī)院也不會收取我們的費用。

需要注意的是,基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用,主要包括:

? 就(轉)診交通費、急救車費;
? 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學姐之所以前面不講這部分內容,留到最后來講,是因為這部分內容對我們來說屬于“了解一下就好”的水平,實際上并不會太影響我們。

在平時生活中,對于個人賬戶在社??ɑ蜥t(yī)保卡上“還有多少余額?,這些余額能做什么?”這些問題,我們清楚就行了。

之前學姐也有這樣講過,醫(yī)療保險在我們日常繳納的時候,費用繳納由公司和個人兩部分構成,個人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),這筆醫(yī)保費用會到達以下兩個賬戶:

個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院門診看感冒發(fā)燒或藥房拿藥是可以劃卡消費的;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這樣我們可以報銷部分款項,少花費一些費用,在治療嚴重疾病的時候。

但這是比較籠統(tǒng)的講法,其實,這個比個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構成要簡單一點,支付范圍也更廣一點。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

要關注的是:原則上這里的余額就是用作醫(yī)療服務保障的。唯有個別地區(qū)能夠拿來進行購買商保、提現(xiàn)等操作。

符合一定的條件個人賬戶中的余額就可以結轉使用和繼承;

如果我們因為一些原因不幸身故,而且個人賬戶內還有余額的話,可以劃入繼承人的賬戶,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;

沒有繼承人的,個人賬戶余額“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它不會對我們產生什么大的作用,不需要我們擔憂它,我們只需要知道個一二就行了。

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以上就是我對 "兒童醫(yī)保報銷疾病范圍"的圖文回答,望采納!

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