提問: 其實我好溫柔
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答
醫(yī)保的報銷流程,學姐在之前是給大家講過的。有點小伙伴肯定還很迷惑,不知道"兩定點,三目錄"是什么意思。醫(yī)保的報銷范圍是如何定義的呢?
最主要的問題在于,自己明明是到定點醫(yī)院就醫(yī)的,到了結算的時候,發(fā)現醫(yī)保報銷的數額少得可憐,感到很困惑。
今天就由我,你們的學姐,來給大家講一下,醫(yī)保有些細則很重要,但我們并沒有怎么在意過。
大家一定要了解其中的細節(jié),不要到時候,連醫(yī)保報不報銷得了,能報銷多少一點都不了解。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們一起來了解一下關于這些名詞的解釋:
起付線
簡單來說,起付線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的起點。
在一年時間內,產生的醫(yī)療費用要是沒有累計(強調下是累計)超過規(guī)定的起付線,那我們要個人賬戶支付這些醫(yī)療費用,或者是個人自付。
當所有的花費加在一起,超過了起付線超過的那一部分社保統(tǒng)籌基金才會按比例來報銷費用。(社保統(tǒng)籌基金到底是怎樣的?學姐在后面的內容中會一一進行解答,現在我們要先簡單的了解一下咱們國家專門用來給參保公民報銷使用的錢)
由于不同地區(qū)經濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,按照相關的規(guī)定起付線到底應該定多高?是根據當地的職工年平均工資10%上下來確定的。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,
通俗的來說,就是國家給你報銷的醫(yī)療費用也有封頂線。
國家設立醫(yī)保報銷額度這樣才能有更好的規(guī)范,規(guī)定在起付線到封頂線的這些花費才能報銷,這感覺就很“小氣”。
國家有這樣的行為,為了正常使用醫(yī)保國家才這樣做,不至于因為極少數人得了罕見的大病花掉了社會統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,只會讓一些人難以得到正常醫(yī)保報銷保障。
不同地區(qū)經濟條件不允許,封頂線也會有很大差異,國家規(guī)定,當地職工年平均工資的6倍是封頂線的多少。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
我們在什么樣的醫(yī)院治療,花了多少醫(yī)療費用決定了我們能夠報銷多少錢,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例越低,個人負擔比例越高;醫(yī)療費花的錢越多,可以報銷的比例就越多,自己花費的錢就越少。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
用一種簡單的方式來說。若想報銷治療時的費用,醫(yī)保卡或者是社??ū仨氃谥付ǖ尼t(yī)院和藥店使用。
假如我們沒有到規(guī)定的定點藥店買藥,或者是沒有到規(guī)定醫(yī)院進行就診,也許會不能報銷,也許就只能報銷很少的錢。
激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ耐瑫r會對定點醫(yī)院和定點的藥店進行相關的綁定,在不同的地方可以用來綁定的定點藥店和定點醫(yī)院的數量不是統(tǒng)一的,沒有特殊情況的話是2~4個。
那么,如果申請長期異地就診呢?要重新綁定定點醫(yī)院與定點藥店。
選定之后,就醫(yī)的地點就有了調整,變成我們選定的“兩定點”,并可自主決定在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購藥啦。
值得注意的是,不在急診和急救的范圍內,關于參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構進行就醫(yī)所消費的這些費用,不屬于醫(yī)療保險基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于我們日常生活中必須要使用到的用品,還有院內運輸服務器和水電等這些費用,醫(yī)保不對其作另外報銷,但我們不需要給醫(yī)院交這部分費用。
需要注意的是,基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用,主要包括:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學姐之所以不把這部分內容放到前面講,是因為這部分內容對我們來說屬于“了解一下就好”的水平,對我們沒有很大的影響。
日常生活上,我們只需要清楚社保卡或醫(yī)??ㄉ鲜S嗟挠囝~有多少以及能做什么,就足夠了。
之前學姐也有這樣講過,醫(yī)療保險在我們日常繳納的時候,個人和公司繳納分別占比工資的2%和8%,不同地區(qū)比例有差別但總體差距不大。這一部分醫(yī)保費用會去以下兩個地方:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以直接使用醫(yī)??ㄔ卺t(yī)院門診看病和在藥房買藥;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這樣我們可以報銷部分款項,少花費一些費用,在治療嚴重疾病的時候。
可這是較為含糊的說法,都是這樣的,這個比個人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付范疇比較廣。
我們的個人賬戶由三部分組成:
你們要仔細看一下的是:這筆在個人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。唯有個別地區(qū)能夠拿來進行購買商保、提現等操作。
如果想把個人賬戶中的余額進行結轉使用和繼承,必然要滿足相應的條件;
如果我們因為意外去世,且個人賬戶內仍有余額存在的話,由繼承人繼承獲得,一次性付給沒能參保使用的繼承人;
如果身故者沒有合法繼承人,那么他的個人賬戶余額將被“充公”,納入社會統(tǒng)籌基金范疇;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:
我們找國家報銷的醫(yī)療費一般來自統(tǒng)籌賬戶,它基本上不會影響我們個人太多,并不需要我們耗費心神關注,我們只需要知道個一二就行了。
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以上就是我對 "兒童醫(yī)??▓箐N范圍多少錢"的圖文回答,望采納!
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